Welche Augenoperation die Kasse zahlt und welche nicht

Wonach sich entscheidet, ob die Kasse zahlt

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt eine Behandlung, wenn sie eine Krankheit erkennt, heilt oder ihre Verschlimmerung verhindert. Eine Augenoperation fällt darunter, wenn sie eine Krankheit behandelt: einen trübenden Grauen Star, einen zu hohen Augeninnendruck beim Grünen Star, eine abgelöste Netzhaut oder eine fortschreitende Hornhautverformung. Eine Fehlsichtigkeit wie Kurzsichtigkeit oder Weitsichtigkeit gilt dagegen nicht als Krankheit, solange eine Brille oder eine Kontaktlinse sie ausgleicht.

Für die meisten Augenoperationen prüft niemand vorher einzeln, ob die Kasse zahlen darf. Ein Grauer Star, ein Grüner Star oder eine abgelöste Netzhaut sind seit Jahrzehnten anerkannte Krankheitsbilder, und die Operation ist ganz normale Krankenbehandlung. Anders ist es bei neuen oder umstrittenen Methoden. Dort legt ein gemeinsames Gremium von Ärzten und Krankenkassen in einer eigenen Liste fest, was die Kasse zahlt und was ausgeschlossen bleibt.

Welche Augenoperationen die Kasse ohne Wenn und Aber zahlt

Fünf Eingriffe zahlt die Kasse vollständig, wenn ein Augenarzt sie medizinisch für nötig hält. Dazu zählen die Operation des Grauen Stars mit einer einfachen Linse, eine Operation am Grünen Star bei zu hohem Augeninnendruck und die Behandlung einer abgelösten Netzhaut. Dazu kommen eine Hornhauttransplantation bei einer geschädigten Hornhaut und die spätere Nachbehandlung mit dem Laser, falls sich die Linsenkapsel erneut eintrübt.

Diese fünf Eingriffe kommen unterschiedlich häufig ambulant statt stationär vor. Der Grauer-Star-OP läuft fast immer ambulant, eine abgelöste Netzhaut dagegen fast immer stationär, weil jede Verzögerung das Sehen gefährdet. Die folgende Tabelle zeigt für jeden Eingriff, wann er eine Leistung der Kasse ist und wie er meist durchgeführt wird.

Kleine Implantate, die bei einem Grünen Star den Abfluss der Augenflüssigkeit verbessern, rechnet die Kasse in der Regel nicht ab, wenn eine Praxis sie ambulant einsetzt. Fragen Sie deshalb vorab, ob Ihre Klinik das Verfahren stationär anbietet, wenn Sie auf eine Kostenübernahme angewiesen sind.

• Diese Operationen behandeln eine ärztlich festgestellte Krankheit, keine reine Fehlsichtigkeit.
• Die Praxis oder Klinik rechnet direkt mit Ihrer Krankenkasse ab, Sie zahlen höchstens die gesetzliche Zuzahlung.
• Wählen Sie zusätzlich eine Sonderleistung, etwa eine hochwertigere Linse, zahlen Sie nur deren Mehrkosten, nicht den Eingriff selbst.
• Ist die Notwendigkeit im Einzelfall strittig, kann die Kasse ein augenärztliches Gutachten einholen.

Wann die Kasse eine Hornhautversteifung zahlt

Die Kasse zahlt eine Hornhautversteifung, das sogenannte Crosslinking, nur, wenn zwei Bedingungen zusammen erfüllt sind. Ihre Hornhautverformung muss innerhalb der letzten zwölf Monate nachweislich fortgeschritten sein, und die Hornhaut muss an ihrer dünnsten Stelle mindestens 400 Mikrometer dick sein.

• Die stärkste Brechkraft der Hornhaut ist um mindestens 1 Dioptrie gestiegen (Dioptrien sind die Maßeinheit für die Brechkraft einer Brille oder Kontaktlinse).
• Die bei einem Sehtest ermittelte Hornhautverkrümmung ist um mindestens 1 Dioptrie gestiegen.
• Die Passform Ihrer formstabilen Kontaktlinse hat sich messbar verändert.

Mindestens eines dieser drei Zeichen muss vorliegen, zusätzlich zu einer von Ihnen selbst bemerkten Sehverschlechterung. Nur ein Facharzt oder eine Fachärztin für Augenheilkunde darf die Versteifung durchführen und die Zunahme der Brechkraft an zwei vergleichbaren Messungen nachweisen.

Fehlt eine der beiden Bedingungen, bleibt die Versteifung eine Leistung, die Sie selbst zahlen. Das ist etwa der Fall, wenn die Hornhaut dünner als 400 Mikrometer ist oder die Werte seit zwölf Monaten stabil sind. Das kommt auch vor, wenn eine Hornhautverformung früh und stabil erkannt wird oder wenn Verlaufsmessungen fehlen, weil ein Gerätewechsel die Werte nicht vergleichbar macht.

Welche Lidoperation die Kasse zahlt

Die Kasse zahlt eine Oberlidstraffung, wenn überschüssige Lidhaut das obere Gesichtsfeld nachweisbar einschränkt. Ein Augenarzt misst das mit einem Gesichtsfeldtest, bei dem Sie einmal mit entspannter und einmal mit angehobener Augenbraue in ein Messgerät schauen. Erst der Unterschied zwischen beiden Werten zeigt, wie viel Gesichtsfeld allein die Lidhaut nimmt. Ohne eine solche gemessene Einschränkung ist die Straffung eine kosmetische Leistung, die Sie selbst zahlen.

Denselben Unterschied macht die Kasse bei einer Ptosis, dem Herabhängen des Oberlids durch einen erschlafften Lidheber. Behindert das Lid das Sehen nachweisbar, ist die Anhebung Krankenbehandlung. Hängt das Lid nur wenig und stört rein optisch, bleibt der Eingriff eine Leistung, die Sie selbst zahlen. Lassen Sie sich deshalb vor jedem Eingriff schriftlich sagen, ob die Praxis einen medizinischen Grund sieht oder ob Sie eine Wunschleistung zahlen.

Welche Augenoperation Sie immer selbst zahlen

Drei Eingriffe zahlen Sie unabhängig von Ihren Werten immer selbst, weil sie eine Fehlsichtigkeit ausgleichen und keine Krankheit behandeln. Dazu zählen das Augenlasern, eine Zusatzlinse in einem gesunden Auge und ein Linsentausch gegen eine klare, noch nicht getrübte Linse. Seit dem 10. Dezember 1999 zahlt die Kasse diese ganze Gruppe von Verfahren nicht mehr, unabhängig von der genauen Methode.

• Augenlasern: gleicht Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit oder eine Hornhautverkrümmung aus, ohne eine Krankheit zu behandeln.
• Zusatzlinse im Auge: eine zweite Linse vor oder hinter der eigenen, meist bei einer Fehlsichtigkeit, für die Lasern nicht infrage kommt.
• Linsentausch ohne Grauen Star: Austausch der noch klaren Linse allein wegen der Fehlsichtigkeit oder der Alterssichtigkeit.
• Kosmetische Lidstraffung oder Schieloperation ohne gemessene Funktionsstörung: reine Wunschleistung.

Was Augenlasern kostet und wie die Praxis abrechnet, erklärt der Artikel Was Augenlasern kostet und warum die Kasse nicht zahlt. Was eine Zusatzlinse oder ein Linsentausch kostet, wenn Lasern nicht infrage kommt, erklärt der Artikel Was ein Linsenimplantat kostet, wenn Lasern nicht geht.

Was Sie zuzahlen, wenn die Kasse zahlt

Bei einer vollstationären Operation zahlen Sie 10 Euro je Kalendertag zu, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr über alle Krankenhausaufenthalte zusammen. Ab dem 1. Januar 2027 steigt dieser Betrag auf 15 Euro je Tag, die 28-Tage-Grenze bleibt bestehen. Bis zum 31. Dezember 2026 gilt also der niedrigere, ab dem 1. Januar 2027 der höhere Betrag.

Wählen Sie bei einer Grauer-Star-Operation eine hochwertigere Linse, zahlen Sie seit dem 1. Juli 2026 nur noch deren Mehrkosten, nicht mehr den Eingriff selbst. Das erklärt der Artikel Was die Grauer-Star-OP kostet und was die Kasse zahlt. Bei ambulanten Routineoperationen, etwa einer geplanten Nachbehandlung mit dem Laser, übernimmt die Kasse Fahrkosten in aller Regel nicht.

1. Fragen Sie den Augenarzt ausdrücklich, ob eine Krankheit die Operation begründet oder ob es sich um eine Wunschleistung handelt.
2. Lassen Sie sich den Befund schriftlich geben, wenn Zweifel bestehen, etwa bei einer Lidstraffung oder einem Linsentausch mit beginnendem Grauen Star.
3. Reichen Sie den Befund bei Ihrer Krankenkasse ein, bevor Sie einen Operationstermin vereinbaren, wenn die Notwendigkeit unklar ist.
4. Sind Sie privat versichert oder beihilfeberechtigt und liegen die Kosten über 2.000 Euro, verlangen Sie vorab eine schriftliche Auskunft Ihres Versicherers. Er muss innerhalb von vier Wochen antworten, bei Dringlichkeit innerhalb von zwei Wochen.
5. Beantragen Sie Beihilfe innerhalb von drei Jahren nach dem Rechnungsdatum, später eingereichte Anträge lehnt die Beihilfestelle ab.
6. Heben Sie Kostenvoranschlag, Befund und Rechnung auf, bis die Erstattung abgeschlossen ist.

Zahlt die Kasse Ihre Augenoperation?

Die folgende Übersicht führt Sie in zwei Fragen zur Antwort, wenn Sie unsicher sind, ob Ihre geplante Operation eine Leistung der Kasse ist oder nicht.