Wie oft die Kasse die Augenuntersuchung bei Diabetes zahlt

Wie oft die Kasse die Netzhautuntersuchung bei Diabetes zahlt

Für die Augenkontrolle bei Diabetes gibt es eine feste Vorgabe für Behandlungsprogramme, in die Praxen Menschen mit Diabetes einschreiben können. Für Diabetes Typ 2 gilt: Je nach Risiko wird ein- oder zweijährlich eine augenärztliche Untersuchung samt Kontrolle der Netzhaut bei weiter Pupille durchgeführt. Die Pupille wird dafür vorher mit Tropfen geweitet.

Für Typ 1 gilt dieselbe Logik mit einem späteren Start. Die Untersuchung beginnt in der Regel fünf Jahre nach der Diagnose; ist der Augenhintergrund dann unauffällig, folgt die Kontrolle je nach Risiko alle ein oder zwei Jahre. Bei Kindern und Jugendlichen mit Typ 1 gilt zusätzlich eine Altersgrenze: fünf Jahre nach der Diagnose, frühestens ab dem elften Lebensjahr.

Wie oft Sie tatsächlich untersucht werden, hängt an drei Punkten fest. Wurde schon eine Augenerkrankung durch Diabetes festgestellt, sind allgemeine Risikofaktoren wie Bluthochdruck bekannt, und liegen diese Angaben dem Augenarzt überhaupt vor? Bei einer frischen Diagnose eines Typ-2-Diabetes geht es sofort los, bei Typ 1 nach fünf Jahren. Bei Kindern mit Typ 1 beginnt es frühestens ab elf Jahren, und in der Schwangerschaft folgt die Kontrolle alle drei Monate.

Diese Untersuchung kostet Sie nichts. Eine Überweisung brauchen Sie dafür nicht, weil Sie Ihren Augenarzt frei wählen dürfen. Sinnvoll ist die Untersuchung trotzdem, und der nächste Abschnitt erklärt, warum.

Warum der Augenarzt Ihre Risikofaktoren wissen muss

Ob Sie alle ein oder alle zwei Jahre untersucht werden, entscheidet sich an einer Information, die aus der Hausarztpraxis kommt. Das Zweijahresintervall gilt nur, wenn allgemeine Risikofaktoren dem Augenarzt vorher schriftlich mitgeteilt wurden. Fehlen diese Angaben oder sind sie unbekannt, gilt automatisch das kürzere Intervall von einem Jahr. Die fehlende Information verkürzt also den Abstand, nicht der Befund am Auge.

• Als allgemeine Risikofaktoren gelten die Dauer des Diabetes, eine dauerhaft erhöhte Blutglukose, Bluthochdruck, eine Nierenerkrankung durch Diabetes, hormonelle Umstellungen wie Schwangerschaft und Pubertät, Rauchen bei Typ-1-Diabetes und männliches Geschlecht.
• Bei der Erstdiagnose eines Typ-2-Diabetes muss die koordinierende Praxis eine Überweisung zur augenärztlichen Untersuchung veranlassen, ausdrücklich mit Kontrolle der Netzhaut bei weiter Pupille.
• Nach jeder Untersuchung wird dokumentiert, ob die Netzhautuntersuchung seit dem letzten Mal durchgeführt, nicht durchgeführt oder veranlasst wurde.
• Ein erklärtes Ziel des Programms ist ein hoher Anteil regelmäßiger augenärztlicher Untersuchungen unter den Teilnehmern.
• Vor einer geplanten und nach einer schnellen, deutlichen Senkung der Blutglukose empfehlen Fachleute kurzfristige augenärztliche Kontrollen, weil sich eine Augenerkrankung durch Diabetes vorübergehend verschlechtern kann.

Wie oft eine Augenerkrankung durch Diabetes vorkommt

Die Zahlen schwanken stark, je nachdem, wer gezählt wird. In einer großen Auswertung des Behandlungsprogramms in Nordrhein-Westfalen aus dem Jahr 2020 hatten 7,3 Prozent aller eingeschriebenen Personen eine dokumentierte Augenerkrankung durch Diabetes. Bei den 66- bis 75-Jährigen waren es etwa 7,4 bis 8 Prozent, ab 75 Jahren rund 10,6 bis 11,4 Prozent. Andere deutsche Studien kamen auf Werte zwischen 10,3 und 15,7 Prozent.

Deutlich höher liegt eine Untersuchung, die nicht auf Arztmeldungen, sondern auf Fotos der Netzhaut beruht. In einer großen Bevölkerungsstudie mit rund 15.000 Teilnehmern zwischen 35 und 74 Jahren hatten 7,5 Prozent einen Diabetes, davon mehr als jeder vierte unerkannt. Unter den Betroffenen fand sich bei 21,7 Prozent eine Augenerkrankung durch Diabetes. Ein Grund für den Unterschied: Längst nicht alle Menschen mit Diabetes werden so regelmäßig untersucht, wie es empfohlen wird.

Zugleich sinken die Raten über die Jahre. Im selben Programm in Nordrhein lag der Anteil 2009 noch bei 11,4 Prozent, 2013 bei 9,2 Prozent und 2018 bei 7,6 Prozent. Ein Grund dafür sind vermutlich im Schnitt besser eingestellte Blutzuckerwerte und frühere Diagnosen. Für Sie heißt das nicht, dass die Kontrolle verzichtbar wird: Eine beginnende Augenerkrankung macht keine Beschwerden, und gerade ihre milde Form ist oft der erste Hinweis auf eine drohende Verschlechterung.

Was die Kasse bei einem Befund an der Netzhaut noch zahlt

Wird bei der Kontrolle etwas gefunden, endet die Vorsorgefrage und die Krankenbehandlung beginnt. Untersuchungen und Behandlungen, die dann nötig werden, trägt die Kasse vollständig, ebenso eine möglichst gute Einstellung von Blutzucker und Blutdruck.

Für die Schichtaufnahme der Netzhaut gibt es eine klare Grenze. Seit Ende 2018 zahlt die Kasse sie zur Diagnose und Steuerung der Behandlung bei einer Schwellung der Netzhautmitte durch Diabetes und bei einer feuchten, altersbedingten Erkrankung der Netzhautmitte. Zur Früherkennung des Grünen Stars bleibt dieselbe Aufnahme eine Selbstzahlerleistung; die Einzelheiten dazu stehen im Artikel zur Vorsorge für den Grünen Star.

Zwei Dinge zahlt die Kasse nicht, auch nicht mit Diabetes: die Früherkennung des Grünen Stars ohne Verdacht, und Zusatzaufnahmen, die Ihnen als Vorsorge angeboten werden, obwohl kein Befund vorliegt. Beides zahlen Sie nur, wenn Sie vorher schriftlich zustimmen.

Was in der Schwangerschaft und bei Kindern mit Diabetes gilt

In der Schwangerschaft wird der Abstand kurz: Fachleute empfehlen bei bestehendem Diabetes eine augenärztliche Untersuchung sofort bei Feststellung der Schwangerschaft und danach alle drei Monate. Entsteht oder verschlechtert sich in dieser Zeit eine Augenerkrankung, entscheidet die Augenarztpraxis über die weiteren Abstände.

Bei Kindern gilt die Altersgrenze elf Jahre: Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes werden erst fünf Jahre nach der Diagnose untersucht, frühestens ab dem elften Lebensjahr. Danach folgen die Kontrollen je nach Risiko alle ein oder zwei Jahre.

Was Sie zum Termin mitbringen sollten

Der Termin dauert länger als ein normaler Sehtest, weil die Pupillen weit werden müssen. Fünf Vorbereitungen sparen Ihnen einen zweiten Weg.

1. Klären Sie in der Diabetespraxis, ob ein Mitteilungsbogen mit Ihren Risikofaktoren vorliegt, und nehmen Sie ihn mit. Ohne diese Angaben bleibt es beim Jahresabstand.
2. Notieren Sie den aktuellen Blutzucker-Langzeitwert, die letzten Blutdruckwerte und Ihre Medikamente, einschließlich neu begonnener Präparate.
3. Sagen Sie an der Anmeldung, dass Sie Diabetes haben und zur Netzhautuntersuchung kommen. Dann plant die Praxis die Zeit für die Tropfen ein.
4. Organisieren Sie die Rückfahrt ohne eigenes Auto. Nach den Tropfen sind Sie blendempfindlich und sehen in der Nähe unscharf; die Einzelheiten dazu stehen im Artikel zur Pupillenerweiterung.
5. Lassen Sie sich den Befund schriftlich geben und reichen Sie ihn in der Diabetespraxis ein, damit die Dokumentation stimmt und der nächste Termin richtig gesetzt wird.

Wer nicht in ein Behandlungsprogramm eingeschrieben ist, verliert den Anspruch nicht. Die Untersuchung bleibt Krankenbehandlung, weil eine Erkrankung vorliegt; das Programm organisiert sie nur verbindlich und dokumentiert sie. Fast 5 Millionen Versicherte mit Typ-2-Diabetes und rund 294.000 mit Typ 1 waren zuletzt in ein solches Programm eingeschrieben.